O prontuário médico é um documento elaborado pelo profissional e é uma ferramenta fundamental para seu trabalho. Nele constam, de forma organizada e concisa, todos os dados relativos ao paciente, como seu histórico familiar, anamnese, descrição e evolução de sintomas e exames, além das indicações de tratamentos e prescrições. Feito no consultório ou hospital, o prontuário é composto de informações valiosas tanto para o paciente como para o próprio médico. Seu principal objetivo é facilitar assistência ao paciente.

Apesar do termo ”prontuário médico”, este documento é de propriedade do paciente, que tem total direito de acesso e pode solicitar cópia. Ao médico e ao estabelecimento de saúde cabe sua a elaboração e a guarda.

Até poucos anos atrás, o acesso ao prontuário era de exclusividade do médico. Entretanto, hoje esse conjunto de informações deve ser colhido de forma multidisciplinar, assim como deve ser a assistência em saúde. Os dados fornecidos por enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionista ou de qualquer outro profissional da área de saúde, são de grande importância. Com os avanços tecnológicos, além do prontuário do estabelecimento de saúde, a tendência atual é cada paciente carregar seu prontuário pessoal. Assim, as informações são acrescentadas a cada atendimento e servirá para troca de informações entre os próprios médicos e entre os demais profissionais.

Outro ponto importante da utilidade do prontuário está no serviço à pesquisa na área de saúde. Dele pode-se colher informações, elaborar estatísticas e indicadores, beneficiando o ensino, a assistência e o planejamento em saúde. O prontuário médico também serve como instrumento de defesa legal.

O Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou em 2002 a resolução que estabelece o prazo mínimo de 20 anos partir do último registro, para a preservação dos prontuários médicos em suporte de papel. O papel só pode ser eliminado após o arquivamento dos dados, por microfilmagem, digitalização ou de outra forma. Para isso, o CFM também determina que todas as instituições de saúde tenham uma Comissão de Revisão de Prontuários. Sua função é a de resguardar as informações contidas nos prontuários médicos, que representam documentos valiosos para o paciente e para o médico. Posteriormente foi publicado uma nova resolução pelo CFM, Resolução CFM nº 1.821, de 11 de julho de 2007, Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde.

Após o prazo mínimo de 20 (vinte) anos contados a partir do último registro, a destinação final dos prontuários médicos em suporte de papel deverá ser definida pela Comissão de Avaliação de Documentos do estabelecimento de saúde gerador do arquivo, a quem cabe dizer o que será de manutenção permanente e o que poderá ser eliminado após microfilmado ou digitalizado. O modo de eliminação deverá seguir o contido na legislação arquivista. A Norma do CFM autoriza a eliminação dos prontuários em suporte de papel se microfilmados ou digitalizados, no entanto remete-se aos procedimentos previstos na legislação específica da microfilmagem e esta estabelece que os originais dos "documentos em tramitação ou estudo", mesmo que microfilmados, não podem ser eliminados até "a definição de sua destinação final".

Ainda vale destacar que, há uma Lei Federal específica para os prontuários médicos, que é a Lei Federal nº 13787 de 27 de dezembro de 2018, Dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente.

A referida lei, determina que a digitalização dos prontuários médicos deve:

• Assegurar a integridade, a autenticidade e a confidencialidade do documento digital;
• Reproduzir todas as informações contidas nos documentos originais;
• Utilizar certificado digital emitido no âmbito da Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil) ou outro padrão legalmente aceito;
• Empregar meios de armazenamento que protejam os documentos digitais do acesso, do uso, da alteração, da reprodução e da destruição não autorizados.

Quanto à destruição dos prontuários originais (em papel), o Art. 3º estabelece que:

“Os documentos originais poderão ser destruídos após a sua digitalização, observados os requisitos constantes do art. 2º desta Lei, e após análise obrigatória de comissão permanente de revisão de prontuários e avaliação de documentos, especificamente criada para essa finalidade”.

Após ter o prontuário digitalizado e indexado com os devidos parâmetros, as principais vantagens de realizar esse processo, podemos citar:

• Espaços físicos que antes eram destinados apenas para armazenamento de documentos se transformam em salas de atendimento ou recepção;
• Acesso aos prontuários de qualquer lugar, e a qualquer momento;
• Aumento da organização;
• Facilidade em acessar prontuários, o que economiza tempo e recursos dos profissionais;
• Mais segurança e inviolabilidade dos dados, uma vez que só podem ser acessados por profissionais autorizados, diferente de documentos em papel que são perdidos facilmente;
• Aumento da preservação dos prontuários, que não ficam gastos com o tempo;
• Transparência e melhora no relacionamento com o paciente, que se sente mais seguro ao saber como seus dados são tratados.